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Breve revisão sobre doenças sexualmente transmissíveis (DST)

     Doenças sexualmente transmissíveis (DST) constituem um grupo de patologias cuja transmissão está relacionada à prática de atividade sexual desprotegida. São consideradas como um dos problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo e geralmente se manifestam pelo surgimento de feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas, principalmente na região genital. Contudo, algumas delas podem não apresentar sintomas, sobretudo nos primeiros dias, ainda que isso não signifique que a a pessoa acometida não sofra danos à sua saúde.  Algumas DST, quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir com complicações graves, como infertilidade, câncer e até a morte.

   São popularmente conhecidas como “doenças do mundo”, ou “venéreas”. O termo venérea se origina de Vênus, a deusa romana do amor e da beleza. Acreditou-se por muito tempo que a sífilis e a gonorreia, doenças sexualmente transmissíveis conhecidas há mais tempo, surgiam em consequência de um castigo de Vênus. Como as evidências atuais levam a crer que a transmissão não está relacionada à deusa, mas sim ao comportamento sexual de risco, ou seja, desprotegido, é preferível chamá-las de doenças sexualmente transmissíveis.

Vênus e Marte, têmpera e óleo sobre madeira de álamo, 1485, por Sandro Botticelli, National Gallery, Londres.

 

 

     Há diversas maneiras de classificá-las. Destacam-se duas:

 

     1. Quanto ao agente etiológico:

 

  • virais: herpes, condiloma acuminado pelo HPV, hepatite B, molusco contagioso, HIV, HTLV;

  • bacterianas: sífilis, cancro mole, linfogranuloma venéreo, gonorréia, donovanose, vaginose bacteriana, além das infecções por Chlamydia sp, Mycoplasma hominis e Ureaplasma uerealyticum;

  • fúngicas: candidíase;

  • protozoários: tricomononíase; 

  • ectoparasitos: pediculose pubiana e escabiose.

 

     2. Quanto à frequência da transmissão sexual:

 

  • essencialmente transmitidas por relações sexuais: sífilis, gonorreia, cancro mole, linfogranuloma venéreo, uretrites por Chlamydia sp, Mycoplasma hominis e Ureaplasma uerealyticum;

  • frequentemente transmitidas por relações sexuais: donovanose, herpes genital, condiloma acuminado por HPV, candidíase genital, pediculose pubiana, hepatite pelo vírus B;

  • eventualmente transmitidas por relações sexuais: molusco contagioso, escabiose, amebíase e shiguelose.

 

   O atendimento às pessoas com alguma dessas doenças deve conter uma série de medidas, dentre as quais: tranquilizá-lo em relação ao prognóstico e estigma que a doença traz, aconselhar sobre as formas de contágio, tratar precocemente o indivíduo e o(a) parceiro(a), além de oferecer exames para outras DST (sorologia para HIV e hepatite B, VDRL para sífilis). Faz-se mister ressaltar que essas enfermidades aumentam o risco da aquisição do HIV.    

     No presente texto, falaremos sobre as principais DST, exceto a infecção pelo HIV que, por sua importância e complexidade, merece um capítulo à parte.

 

SÍFILIS

 

    A sífilis é uma doença cosmopolita que evolui com períodos sintomáticos intercalados por longos períodos de acalmia. É conhecida há vários séculos e recebe ampla sinonímia, sendo lues a principal. O agente causador é a bactéria Treponema pallidum, uma bactéria espiroqueta, cuja forma em espiral lhe permite boa mobilidade. É exclusivo do ser humano, sensível ao calor e agentes químicos antissépticos. Tem multiplicação lenta e não é cultivável in vitro. Na maioria dos casos, é transmitida por via sexual, mas, ainda que sejam raras na atualidade, devem ser consideradas as transmissões vertical e parenteral. Em função da forma de transmissão, classifica-se como adquirida ou congênita. A maior probabilidade de transmissão ocorre na fase recente (formas primária e secundária), sendo possível, inclusive, nos períodos de latência clínica. É improvável que o indivíduo continue transmitindo após quatro anos de doença.

 

QUADRO CLÍNICO


   O quadro clínico é extremamente variado, podendo simular várias outras doenças e acometer qualquer órgão humano. É dividido em fases, a saber: primária, secundária, latente (recente e tardia) e terciária. Sífilis recente é aquela com menos de um ano de evolução e tardia quando esse período é ultrapassado.
     A fase primária surge após um período de incubação médio de três semanas. É caracterizada principalmente pelo surgimento de uma lesão ulcerada única, indolor, com fundo limpo e bordas bem delimitadas, conhecida como cancro duro. Surge no local de penetração da espiroqueta, frequentemente nos órgãos genitais. Após seu surgimento, é comum ocorrer aumento de múltiplos gânglios linfáticos na região próxima à lesão. Desaparece espontaneamente após quatro a oito semanas. Por ser indolor e autolimitado, os cancros situados fora da visão do indivíduo tendes a passar despercebidos, principalmente em mulheres.
    A fase secundária surge de dois a seis meses após o contágio. Manifesta-se principalmente, mas não exclusivamente, por lesões cutâneas, conhecidas como roséolas sifilíticas, que assim como o cancro, desaparecem mesmo sem tratamento específico em torno de 45 dias. Após a remissão desses sinais, outros podem aparecer, tais como: sifílides, condiloma plano, lesões em mucosa bucal, linfadenomegalia generalizada, alopecia no couro cabeludo, madarose, uveíte, vertigem, surdez, artrite, glomerulopatia e hepatite.

     Ao término da fase secundária, se o indivíduo não for tratado, poderá evoluir de três maneiras:

  • cura espontânea; 

  • permanecer assintomático (forma latente);

  • ou sífilis terciária.


    A sífilis terciária é a apresentação tardia da doença e pode levar o indivíduo à morte, caracterizando-se por comprometimento neurológico (neurossífilis), cardiovascular, osteoarticular e cutâneo (gomas).

    A forma congênita ocorre quando a gestante tem a doença e não é tratada corretamente na gravidez. Manifesta-se por uma gama variada de sinais e sintomas, sendo os mais comuns: baixo peso ao nascer, anemia, hepatoesplenomegalia, osteocondrite e periostite, neurossífilis, surdez, dentes de Hutchinson, fronte olímpica, retardo mental, microcefalia, entre outros.

 Exantema palmo-plantar típico da fase secundária da sífilis

 

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

     A confirmação laboratorial da sífilis é fundamental, pois o diagnóstico diferencial é um dos mais amplos da medicina. Ademais, a doença cursa assintomática em grande parte de sua evolução. Soma-se a isso o baixo custo de alguns testes. Sendo assim, exames de triagem devem ser rotina na prática médica, principalmente em gestantes.

    Os recursos diagnósticos podem ser divididos em exames que demonstrem o T. pallidum (exames diretos) e aqueles que pesquisam anticorpos (sorologias). Entre as sorologias, há de se distinguir dois tipos: as que identificam anticorpos específicos contra a doença (provas treponêmicas) e as que detectam anticorpos inespecíficos ou reaginas sifilíticas (provas não-treponêmicas).

     Na fase primária, o exame direto apresenta maior sensibilidade e especificidade. O mais utilizado é a microscopia em campo escuro de raspado do cancro. Na fase secundária, as sorologias são mais indicadas. Reações não treponêmicas são métodos de escolha devido à alta sensibilidade e baixo custo. A desvantagem está na baixa especificidade.

     O exame mais utilizado no Brasil é o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Quando ele apresenta títulos baixos, deixando dúvidas quanto ao diagnóstico, há a necessidade da realização de testes treponêmicos. O mais utilizado em nosso meio é o Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS), cuja vantagem é ser mais específico.

 

TRATAMENTO E PREVENÇÃO

 

     O tratamento da sífilis é bastante eficaz. Faz-se com uso de antimicrobianos específicos, que devem ser prescritos pelo seu médico. A escolha do medicamento e da dose mais adequada, dependerá da fase em que se encontra a doença e dos órgãos acometidos. Para neurossífilis e uveíte, recomenda-se a internação hospitalar.

     Como a doença é essencialmente transmitida por via sexual, o uso de preservativo constitui a principal forma de prevenção da forma adquirida. Triagem sorológica em doadores de sangue e órgãos, uso de equipamentos de proteção individual em profissionais de saúde e utilização de seringas descartáveis são outras medidas essenciais.

     O diagnóstico e tratamento precoces de toda gestante com sífilis é primordial para o fim da forma congênita. Essas medidas fazem parte das recomendações de seguimento pré-natal preconizadas pela Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde do Brasil.

 

 

GONORREIA

 

   Gonorreia é o nome atribuído à infecção pela Neisseria gonorrhoeae que acomete principalmente, mas não exclusivamente, o trato urogenital. A transmissão é predominantemente sexual, sendo excepcional a transmissão acidental. Também chamada de blenorragia ou blenorreia, é ainda conhecida popularmente como pingadeira, gota matinal, fogagem e escorrimento.

     É de ocorrência universal, porém os centros urbanos costumam ter maior incidência do que as zonas rurais. É mais frequente nas classes socioeconômicas menos favorecidas. As mulheres são assintomáticas em 70% dos casos. Já os homens, quase sempre apresentam sintomas.

    Por ser pouco sintomática no sexo feminino, as complicações são mais freqüentes nesse gênero, já que a ausência de incômodo não desperta a necessidade de atendimento e tratamento precoce. As principais complicações são:

  • no homem: balanopostite, litrites, prostatite, estenose uretral, epididimite, orquite e orquiepididimite;

  • na mulher: bartholinite, salpingite, gravidez ectópica tubária, endometrite, doença inflamatória pélvica e esterilidade.

 

   Caso a gestante tenha gonorreia, poderá transmitir ao recém-nascido, cuja principal manifestação é a oftalmia gonocócica, facilmente prevenida com instilação de gotas da solução de nitrato de prata logo após o nascimento.

 

QUADRO CLÍNICO

 

    O período de incubação médio é de 2 a 5 dias. Nos casos sintomáticos, surge um desconforto ao urinar que piora gradativamente, até aparecer o corrimento uretral purulento, amarelo-esverdeado, tão abundante que chega a manchar as roupas íntimas. É a clássica uretrite gonocócica. Na mulher, pode ocorrer cervicite.

       Eventualmente, ocorre disseminação da bactéria. Com isso, o quadro pode apresentar dermatite com lesões justa-articulares, poliartrite migratória, oftalmia e faringoamigdalite purulenta. Meningite e endocardite são formas raras da doença disseminada.

      Doença inflamatória pélvica e salpingite podem abrir o quadro em mulheres, já que a uretrite é pouco sintomática. Orquiepididimite e prostatite podem ser as primeiras queixas no sexo masculino.

 Oftalmia gonocócica

 

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

           

     A confirmação laboratorial não é obrigatória, já que o quadro clínico exuberante sugere fortemente o diagnóstico. Quando há dúvidas, deve-se analisar amostras de secreção para bacterioscopia e/ou cultura.

     A bacterioscopia deve ser feita através do método de Gram que evidencia diplococos gram negativos. O meio de cultura padrão-ouro é o de Thayer-Martin.

 

TRATAMENTO

 

     A Neisseria gonorrhoeae é sensível a diversos antimicrobianos, ainda que a resistência de algumas não seja mais novidade. Há diversas opções de tratamento em dose única com ótima eficácia, facilitando assim a adesão

     A prevenção é bastante satisfatória com o uso de preservativos em relações sexuais. Na oftalmia neonatal, o método de Credé (nitrato de prata no saco conjuntival) logo após o nascimento é excelente medida.

 

 

URETRITES NÃO-GONOCÓCICAS

 

     Recebem esse nome as inflamações da uretra que não são provocadas pela Neisseria gonorrhoeae. O principais agentes dessa enfermidade são: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis, em ordem de frequência.    

  São assintomáticas em um grande número de casos e, quando presentes, os sintomas são muito parecidos com a uretrite gonocócica, apesar de serem mais brandos. Inclusive, pode ser adquirido no mesmo instante da gonorreia. Nesse caso, a doença gonocócica se manifestará primeiro já que tem período de incubação mais curto.

 

 

QUADRO CLÍNICO

 

     O período de incubação varia de 2 a 3 semanas. Clinicamente, são indistinguíveis as uretrites ou cervicites provocadas por qualquer uma das três bactérias supra-citados.

     O quadro mais característico é semelhante à gonorreia. A secreção uretral tende a ser em menor quantidade e mais clara, além da ardência ao urinar ser menos intensa. Dor durante o ato sexual e sangramento do colo uterino são comuns em mulheres.

      Complicações como doença inflamatória pélvica, endometrite, salpingite e infertilidade também podem ocorrer. Não é raro o encontro da síndrome de Reiter, caracterizada por artrite, uretrite e conjuntivite.

           

 

TRATAMENTO

 

     O tratamento é feito com antimicrobianos. Na síndrome de Reiter, anti-inflamatórios podem ser necessários para o alívio da artrite.

 

 

INFECÇÃO PELO HPV

 

    São provocadas por papilomavírus humanos da família Papilomaviridae. Provocam lesões na pele e em mucosas, caracterizadas principalmente por verrugas genitais ou condiloma acuminado. Existem mais de cem tipos de HPV. Alguns têm alto potencial oncogênico (os subtipos 16 e 18 principalmente) e outros não estão relacionados com desenvolvimento de neoplasias (subtipos 6 e 11).

      A grande importância desses vírus não está no impacto estético de suas verrugas, mas sim no fato de serem os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero. Os vírus mais oncogênicos não costumam gerar verrugas, sendo assintomáticos na maioria das vezes.

     O condiloma acuminado típico é formado por lesões verrucosas de tamanhos variados, com aspecto de couve-flor, indolores, sem secreção ou outros sinais inflamatórios. 

 Geralmente os homens não apresentam sintomas, porém são como transmissores. Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante a gestação ou no momento do parto. As crianças assim infectadas apresentarão lesões em qualquer localização, porém a orofaringe e todo o trato respiratório são mais acometidos.

     O diagnóstico é clínico quando há lesões típicas. Em mulheres, o exame Papanicolaou é de grande serventia para identificação precoce das alterações histológicas provocadas pelo vírus. Quando necessário, colposcopia pode ajudar no diagnóstico. A peniscopia deve ser realizada em todo parceiro sexual de mulheres com diagnóstico de HPV.

    O tratamento consiste na retirada das possíveis lesões, mas pode não eliminar o vírus, motivo pelo qual é frequente ocorrer recidiva. Pode ser clínico ou cirúrgico, e a escolha vai depender da extensão,  área da lesão, condição imunológica e presença de gravidez. 

    Além do uso de preservativos, há a possibilidade de vacinação contra o HPV como forma de prevenção. Exames ginecológicos periódicos ajudam a detectar alterações precoces antes do desenvolvimento de neoplasia uterina.