Breve revisão sobre doenças sexualmente transmissíveis (DST)
Doenças sexualmente transmissíveis (DST) constituem um grupo de patologias cuja transmissão está relacionada à prática de atividade sexual desprotegida. São consideradas como um dos problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo e geralmente se manifestam pelo surgimento de feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas, principalmente na região genital. Contudo, algumas delas podem não apresentar sintomas, sobretudo nos primeiros dias, ainda que isso não signifique que a a pessoa acometida não sofra danos à sua saúde. Algumas DST, quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir com complicações graves, como infertilidade, câncer e até a morte.
São popularmente conhecidas como “doenças do mundo”, ou “venéreas”. O termo venérea se origina de Vênus, a deusa romana do amor e da beleza. Acreditou-se por muito tempo que a sífilis e a gonorreia, doenças sexualmente transmissíveis conhecidas há mais tempo, surgiam em consequência de um castigo de Vênus. Como as evidências atuais levam a crer que a transmissão não está relacionada à deusa, mas sim ao comportamento sexual de risco, ou seja, desprotegido, é preferível chamá-las de doenças sexualmente transmissíveis.
Vênus e Marte, têmpera e óleo sobre madeira de álamo, 1485, por Sandro Botticelli, National Gallery, Londres.
Há diversas maneiras de classificá-las. Destacam-se duas:
1. Quanto ao agente etiológico:
virais: herpes, condiloma acuminado pelo HPV, hepatite B, molusco contagioso, HIV, HTLV;
bacterianas: sífilis, cancro mole, linfogranuloma venéreo, gonorréia, donovanose, vaginose bacteriana, além das infecções por Chlamydia sp, Mycoplasma hominis e Ureaplasma uerealyticum;
fúngicas: candidíase;
protozoários: tricomononíase;
ectoparasitos: pediculose pubiana e escabiose.
2. Quanto à frequência da transmissão sexual:
essencialmente transmitidas por relações sexuais: sífilis, gonorreia, cancro mole, linfogranuloma venéreo, uretrites por Chlamydia sp, Mycoplasma hominis e Ureaplasma uerealyticum;
frequentemente transmitidas por relações sexuais: donovanose, herpes genital, condiloma acuminado por HPV, candidíase genital, pediculose pubiana, hepatite pelo vírus B;
eventualmente transmitidas por relações sexuais: molusco contagioso, escabiose, amebíase e shiguelose.
O atendimento às pessoas com alguma dessas doenças deve conter uma série de medidas, dentre as quais: tranquilizá-lo em relação ao prognóstico e estigma que a doença traz, aconselhar sobre as formas de contágio, tratar precocemente o indivíduo e o(a) parceiro(a), além de oferecer exames para outras DST (sorologia para HIV e hepatite B, VDRL para sífilis). Faz-se mister ressaltar que essas enfermidades aumentam o risco da aquisição do HIV.
No presente texto, falaremos sobre as principais DST, exceto a infecção pelo HIV que, por sua importância e complexidade, merece um capítulo à parte.
SÍFILIS
A sífilis é uma doença cosmopolita que evolui com períodos sintomáticos intercalados por longos períodos de acalmia. É conhecida há vários séculos e recebe ampla sinonímia, sendo lues a principal. O agente causador é a bactéria Treponema pallidum, uma bactéria espiroqueta, cuja forma em espiral lhe permite boa mobilidade. É exclusivo do ser humano, sensível ao calor e agentes químicos antissépticos. Tem multiplicação lenta e não é cultivável in vitro. Na maioria dos casos, é transmitida por via sexual, mas, ainda que sejam raras na atualidade, devem ser consideradas as transmissões vertical e parenteral. Em função da forma de transmissão, classifica-se como adquirida ou congênita. A maior probabilidade de transmissão ocorre na fase recente (formas primária e secundária), sendo possível, inclusive, nos períodos de latência clínica. É improvável que o indivíduo continue transmitindo após quatro anos de doença.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico é extremamente variado, podendo simular várias outras doenças e acometer qualquer órgão humano. É dividido em fases, a saber: primária, secundária, latente (recente e tardia) e terciária. Sífilis recente é aquela com menos de um ano de evolução e tardia quando esse período é ultrapassado. A fase primária surge após um período de incubação médio de três semanas. É caracterizada principalmente pelo surgimento de uma lesão ulcerada única, indolor, com fundo limpo e bordas bem delimitadas, conhecida como cancro duro. Surge no local de penetração da espiroqueta, frequentemente nos órgãos genitais. Após seu surgimento, é comum ocorrer aumento de múltiplos gânglios linfáticos na região próxima à lesão. Desaparece espontaneamente após quatro a oito semanas. Por ser indolor e autolimitado, os cancros situados fora da visão do indivíduo tendes a passar despercebidos, principalmente em mulheres. A fase secundária surge de dois a seis meses após o contágio. Manifesta-se principalmente, mas não exclusivamente, por lesões cutâneas, conhecidas como roséolas sifilíticas, que assim como o cancro, desaparecem mesmo sem tratamento específico em torno de 45 dias. Após a remissão desses sinais, outros podem aparecer, tais como: sifílides, condiloma plano, lesões em mucosa bucal, linfadenomegalia generalizada, alopecia no couro cabeludo, madarose, uveíte, vertigem, surdez, artrite, glomerulopatia e hepatite.
Ao término da fase secundária, se o indivíduo não for tratado, poderá evoluir de três maneiras:
cura espontânea;
permanecer assintomático (forma latente);
ou sífilis terciária.
A sífilis terciária é a apresentação tardia da doença e pode levar o indivíduo à morte, caracterizando-se por comprometimento neurológico (neurossífilis), cardiovascular, osteoarticular e cutâneo (gomas).
A forma congênita ocorre quando a gestante tem a doença e não é tratada corretamente na gravidez. Manifesta-se por uma gama variada de sinais e sintomas, sendo os mais comuns: baixo peso ao nascer, anemia, hepatoesplenomegalia, osteocondrite e periostite, neurossífilis, surdez, dentes de Hutchinson, fronte olímpica, retardo mental, microcefalia, entre outros.
Exantema palmo-plantar típico da fase secundária da sífilis
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A confirmação laboratorial da sífilis é fundamental, pois o diagnóstico diferencial é um dos mais amplos da medicina. Ademais, a doença cursa assintomática em grande parte de sua evolução. Soma-se a isso o baixo custo de alguns testes. Sendo assim, exames de triagem devem ser rotina na prática médica, principalmente em gestantes.
Os recursos diagnósticos podem ser divididos em exames que demonstrem o T. pallidum (exames diretos) e aqueles que pesquisam anticorpos (sorologias). Entre as sorologias, há de se distinguir dois tipos: as que identificam anticorpos específicos contra a doença (provas treponêmicas) e as que detectam anticorpos inespecíficos ou reaginas sifilíticas (provas não-treponêmicas).
Na fase primária, o exame direto apresenta maior sensibilidade e especificidade. O mais utilizado é a microscopia em campo escuro de raspado do cancro. Na fase secundária, as sorologias são mais indicadas. Reações não treponêmicas são métodos de escolha devido à alta sensibilidade e baixo custo. A desvantagem está na baixa especificidade.
O exame mais utilizado no Brasil é o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Quando ele apresenta títulos baixos, deixando dúvidas quanto ao diagnóstico, há a necessidade da realização de testes treponêmicos. O mais utilizado em nosso meio é o Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS), cuja vantagem é ser mais específico.
TRATAMENTO E PREVENÇÃO
O tratamento da sífilis é bastante eficaz. Faz-se com uso de antimicrobianos específicos, que devem ser prescritos pelo seu médico. A escolha do medicamento e da dose mais adequada, dependerá da fase em que se encontra a doença e dos órgãos acometidos. Para neurossífilis e uveíte, recomenda-se a internação hospitalar.
Como a doença é essencialmente transmitida por via sexual, o uso de preservativo constitui a principal forma de prevenção da forma adquirida. Triagem sorológica em doadores de sangue e órgãos, uso de equipamentos de proteção individual em profissionais de saúde e utilização de seringas descartáveis são outras medidas essenciais.
O diagnóstico e tratamento precoces de toda gestante com sífilis é primordial para o fim da forma congênita. Essas medidas fazem parte das recomendações de seguimento pré-natal preconizadas pela Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde do Brasil.
GONORREIA
Gonorreia é o nome atribuído à infecção pela Neisseria gonorrhoeae que acomete principalmente, mas não exclusivamente, o trato urogenital. A transmissão é predominantemente sexual, sendo excepcional a transmissão acidental. Também chamada de blenorragia ou blenorreia, é ainda conhecida popularmente como pingadeira, gota matinal, fogagem e escorrimento.
É de ocorrência universal, porém os centros urbanos costumam ter maior incidência do que as zonas rurais. É mais frequente nas classes socioeconômicas menos favorecidas. As mulheres são assintomáticas em 70% dos casos. Já os homens, quase sempre apresentam sintomas.
Por ser pouco sintomática no sexo feminino, as complicações são mais freqüentes nesse gênero, já que a ausência de incômodo não desperta a necessidade de atendimento e tratamento precoce. As principais complicações são:
no homem: balanopostite, litrites, prostatite, estenose uretral, epididimite, orquite e orquiepididimite;
na mulher: bartholinite, salpingite, gravidez ectópica tubária, endometrite, doença inflamatória pélvica e esterilidade.
Caso a gestante tenha gonorreia, poderá transmitir ao recém-nascido, cuja principal manifestação é a oftalmia gonocócica, facilmente prevenida com instilação de gotas da solução de nitrato de prata logo após o nascimento.
QUADRO CLÍNICO
O período de incubação médio é de 2 a 5 dias. Nos casos sintomáticos, surge um desconforto ao urinar que piora gradativamente, até aparecer o corrimento uretral purulento, amarelo-esverdeado, tão abundante que chega a manchar as roupas íntimas. É a clássica uretrite gonocócica. Na mulher, pode ocorrer cervicite.
Eventualmente, ocorre disseminação da bactéria. Com isso, o quadro pode apresentar dermatite com lesões justa-articulares, poliartrite migratória, oftalmia e faringoamigdalite purulenta. Meningite e endocardite são formas raras da doença disseminada.
Doença inflamatória pélvica e salpingite podem abrir o quadro em mulheres, já que a uretrite é pouco sintomática. Orquiepididimite e prostatite podem ser as primeiras queixas no sexo masculino.
Oftalmia gonocócica
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A confirmação laboratorial não é obrigatória, já que o quadro clínico exuberante sugere fortemente o diagnóstico. Quando há dúvidas, deve-se analisar amostras de secreção para bacterioscopia e/ou cultura.
A bacterioscopia deve ser feita através do método de Gram que evidencia diplococos gram negativos. O meio de cultura padrão-ouro é o de Thayer-Martin.
TRATAMENTO
A Neisseria gonorrhoeae é sensível a diversos antimicrobianos, ainda que a resistência de algumas não seja mais novidade. Há diversas opções de tratamento em dose única com ótima eficácia, facilitando assim a adesão
A prevenção é bastante satisfatória com o uso de preservativos em relações sexuais. Na oftalmia neonatal, o método de Credé (nitrato de prata no saco conjuntival) logo após o nascimento é excelente medida.
URETRITES NÃO-GONOCÓCICAS
Recebem esse nome as inflamações da uretra que não são provocadas pela Neisseria gonorrhoeae. O principais agentes dessa enfermidade são: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis, em ordem de frequência.
São assintomáticas em um grande número de casos e, quando presentes, os sintomas são muito parecidos com a uretrite gonocócica, apesar de serem mais brandos. Inclusive, pode ser adquirido no mesmo instante da gonorreia. Nesse caso, a doença gonocócica se manifestará primeiro já que tem período de incubação mais curto.
QUADRO CLÍNICO
O período de incubação varia de 2 a 3 semanas. Clinicamente, são indistinguíveis as uretrites ou cervicites provocadas por qualquer uma das três bactérias supra-citados.
O quadro mais característico é semelhante à gonorreia. A secreção uretral tende a ser em menor quantidade e mais clara, além da ardência ao urinar ser menos intensa. Dor durante o ato sexual e sangramento do colo uterino são comuns em mulheres.
Complicações como doença inflamatória pélvica, endometrite, salpingite e infertilidade também podem ocorrer. Não é raro o encontro da síndrome de Reiter, caracterizada por artrite, uretrite e conjuntivite.
TRATAMENTO
O tratamento é feito com antimicrobianos. Na síndrome de Reiter, anti-inflamatórios podem ser necessários para o alívio da artrite.
INFECÇÃO PELO HPV
São provocadas por papilomavírus humanos da família Papilomaviridae. Provocam lesões na pele e em mucosas, caracterizadas principalmente por verrugas genitais ou condiloma acuminado. Existem mais de cem tipos de HPV. Alguns têm alto potencial oncogênico (os subtipos 16 e 18 principalmente) e outros não estão relacionados com desenvolvimento de neoplasias (subtipos 6 e 11).
A grande importância desses vírus não está no impacto estético de suas verrugas, mas sim no fato de serem os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero. Os vírus mais oncogênicos não costumam gerar verrugas, sendo assintomáticos na maioria das vezes.
O condiloma acuminado típico é formado por lesões verrucosas de tamanhos variados, com aspecto de couve-flor, indolores, sem secreção ou outros sinais inflamatórios.
Geralmente os homens não apresentam sintomas, porém são como transmissores. Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante a gestação ou no momento do parto. As crianças assim infectadas apresentarão lesões em qualquer localização, porém a orofaringe e todo o trato respiratório são mais acometidos.
O diagnóstico é clínico quando há lesões típicas. Em mulheres, o exame Papanicolaou é de grande serventia para identificação precoce das alterações histológicas provocadas pelo vírus. Quando necessário, colposcopia pode ajudar no diagnóstico. A peniscopia deve ser realizada em todo parceiro sexual de mulheres com diagnóstico de HPV.
O tratamento consiste na retirada das possíveis lesões, mas pode não eliminar o vírus, motivo pelo qual é frequente ocorrer recidiva. Pode ser clínico ou cirúrgico, e a escolha vai depender da extensão, área da lesão, condição imunológica e presença de gravidez.
Além do uso de preservativos, há a possibilidade de vacinação contra o HPV como forma de prevenção. Exames ginecológicos periódicos ajudam a detectar alterações precoces antes do desenvolvimento de neoplasia uterina.
HERPES GENITAL
O Herpes simplex pode provocar uma grande variedade de doenças, desde entidades simples como o herpes labial, até situações deveras graves como a encefalite herpética. O herpes genital é provocado comumente pelo Herpes simplex tipo 2, não obstante o tipo 1 também ser causa frequente.
A transmissão sexual é predominante, porém o contato com secreções contendo o vírus é possível. Transmissão vertical também ocorre e pode trazer sérios comprometimentos ao recém-nascido.
No primeiro episódio (primoinfecção), os doentes poderão se queixar de febre, mal-estar, cefaléia, adinamia e mialgia. Após 1 ou 2 dias, surgem lesões avermelhadas no local da inoculação do vírus, além de ardor ou prurido. Em seguida, emergem pequenas bolhas agrupadas que podem permanecer íntegras por algumas horas ou até 4 a 5 dias. Rompem-se espontaneamente e geram úlceras rasas. Eventualmente elas se confluem, dando lugar a uma extensa úlcera, mormente na coinfecção com HIV. Cicatrizam espontaneamente e podem vir acompanhadas de adenomegalia inguinal.
O vírus acopla seu patrimônio genético no DNA do hospedeiro, motivo pelo qual pode recidivar por toda a vida e jamais é eliminado. O período de transmissibilidade ocorre desde algumas horas antes do surgimento das lesões e persiste até o desaparecimento delas. As recidivas costumam ser na mesma topografia da primoinfecção, porém são bem menos sintomáticas, provocando apenas leve ardor.
O diagnóstico é clínico. Sorologias e biópsia para análise microbiológica podem ser úteis em casos que geram dúvidas.
O tratamento específico até 48h após o surgimento das lesões reduz o tempo de doença, mas não impede suas recidivas. Estas, por sua vez, ocorrem mais na presença de estresse, exposição solar e imunossupressão por doença ou medicamentosa. Há tratamentos que podem diminuir drasticamente a frequência das crises, mas não eliminá-las por completo.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
A doença inflamatória pélvica (DIP) pode ser causada por várias bactérias que atingem os órgãos reprodutivos internos da mulher, como útero, trompas e ovários, causando inflamações. A transmissão ocorre predominantemente por contato sexual e a maioria dos casos ocorre em mulheres que têm outra DST, principalmente uretrites não tratadas. Entretanto, ainda que raramente, pode ocorrer após algum procedimento invasivo local, tais como inserção de DIU, biópsia uterina ou curetagem. A DIP manifesta-se por dor na parte baixa do abdômen, secreção vaginal (proveniente do colo do útero), dor durante o ato sexual, febre, desconforto abdominal, fadiga, dor lombar e vômitos. Pode haver evolução para forma grave, com necessidade de internação hospitalar. O tratamento é com antimicrobianos específicos, prescritos pelo médico.
TRICOMONÍASE
É uma infecção causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Nas mulheres, atinge colo uterino, vagina e uretra, e nos homens, a uretra. Os sintomas mais comuns são dor durante o ato sexual, ardor ao urinar e prurido genital, porém a maioria das pessoas infectadas são assintomáticas, sobretudo os homens. A transmissão é sexual, quando não se utiliza preservativo. O tratamento com antimicrobianos específicos é bastante eficaz.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
É uma infecção crônica causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que atinge os genitais e os gânglios inguinais (virilha). A transmissão ocorre pelo sexo desprotegido com uma pessoa infectada. Os primeiros sintomas aparecem de 7 a 30 dias após a exposição. Inicialmente, surge uma ferida ou caroço muito pequeno na pele dos locais que estiveram em contato com essa bactéria (pênis, vagina, boca, colo do útero ou ânus) que persiste, em média, por três a cinco dias. Entre duas a seis semanas após a ferida, surge um edema doloroso dos gânglios inguinais. Se o tratamento não for instituído precocemente, o quadro pode se agravar com o surgimento de úlceras que eliminam secreção purulenta, além da possibilidade de deformidade local. Podem ocorrer também sintomas gerais como dores nas articulações, febre e mal-estar. O tratamento é com antimicrobianos específicos.
DONOVANOSE
Infecção causada pela bactéria Klebsiella granulomatis, que afeta a pele e mucosas das regiões genital, anal e inguinal, causando a formação de úlceras. É mais frequente no Norte do Brasil e em pessoas com baixo nível socioeconômico e higiênico. Após a infecção, surge uma lesão nos órgãos genitais que lentamente se transforma em úlcera ou nódulo com sangramento fácil. Essa lesão pode atingir grandes áreas e facilitar a infecção por outras DST. Como não há dor, a procura pelo tratamento pode ocorrer tardiamente, aumentando o risco de complicações. Felizmente, tem se tornado bastante rara em nosso meio.
CANCRO MOLE
O cancro mole ou cancro venéreo é provocado pela bactéria Haemophilus ducreyi. Mais frequente nas regiões tropicais, como o Brasil. A transmissão ocorre pela relação sexual desprotegida. Os primeiros sintomas - cefaleia, febre e adinamia - surgem entre dois a 15 dias após o contágio. Posteriormente, aparecem pequenas e dolorosas úlceras purulentas nos órgãos genitais, que aumentam progressivamente de tamanho e profundidade. Em seguida, aparecem outras lesões em volta das primeiras. Após duas semanas do início da doença, pode aparecer um nódulo doloroso e avermelhado na virilha (íngua), que pode dificultar os movimentos locais. Tende a drenar uma secreção purulenta esverdeada mesclada com sangue. Nos homens, as feridas aparecem na glande. Na mulher, localizam-se na vagina e/ou no ânus. Nem sempre a lesão é visível, mas provoca dor durante a relação sexual e ao evacuar. Também tem se tornada rara.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Corcho DB, Alvarez AL, Santanay BMG, González AG. Sífilis: passado e presente. Rev Cubana Hig Epidemiol 2004; 42(2): 1-6.
Carrara S. A geopolítica simbólica da sífilis: um ensaio de antropologia histórica. Hist. Cienc Saúde – Manguinhos 1996; 3(3): 391-408
Belda Júnior W. Doenças sexualmente transmissíveis: classificação. In: Belda Júnior W. Doenças sexualmente transmissíveis. São Paulo: Atheneu; 1999: 5-9
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005.
Rivitti EA. Sífilis adquirida. In: Belda Júnior W. Doenças sexualmente transmissíveis. São Paulo: Atheneu; 1999: 9-22
Canella P. Possível evolução das DSTs: uma história incompleta. In: Passos MRL. Deessetologia. 5ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005: 31-46
Paster BJ, Dewhirst FE. Phylogenetic foundation of spirochetes. J Mol Microbiol Biotechnol 2000; 2(4): 341-4
Passos MRL, Nahn, EP, Almeida GLA, Godefroy P. Sífilis adquirida. In: In: Passos MRL. Deessetologia. 5ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005: 189-214
Sanchez MR. Syphilis. In: Feedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, editors. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine. 6ª ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2003
Tramont EC. Treponema pallidum (syphilis). In: Mandell, Bennett & Dolin. Principles and practice of infectious diseases. 6ª ed. Nova Iorque: Churchill Livingstone; 2005: 2769-85.
Zeltser R, Kurban AK. Syphilis. Clinics in Dermatology 2004; 22: 461–468
Little JW. Syphilis: an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100(1): 3-9.
Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clinical Microbiology Reviews 1999; 12(2): 187-209
Dylewski J, Duong M. The rash of secondary syphilis. Canadian Medical Association 2007; 176(1): 33-35.
Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clinical Microbiology Reviews 2005; 18(1): 205-16.
Dave S, Gopinath DV, Thappa DM. Nodular secondary syphilis. Dermatologia Online Journal 2003; 9(1): 9.
Ferreiro M, Rodríguez MA, León PC, Sardi JR. Placas eritematosas em región perianal: ¿Cuál es su diagnóstico? Dermatología Venezolana 2004
Mlika RB, Fenniche S, Khelifa E, et al. Syphilis presenting as erosive papules on the palate. Dermatology online Journal 2005; 11(1): 23.
Avelleira JCR, Bottino G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006; 81(2): 111-26
Aldave AJ, King JA, Cunningham ET. Ocular syphilis. Current Opinion in Ophthalmology 2001; 12: 433–441.
Sonne JE, Zeifer B, Linstrom C. Manifestations of otosyphilis as visualized with computed tomography. Otology & Neurotology 2002; 23: 806–807
Assen S, Bakker SJL. Did syphilis truly strike the kidneys this time? Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1029–1031
Pizarro RP, Quezada ML, Moreno FB. Hepatitis sifilítica en paciente infectado con el virus de inmunodeficiencia humana. Rev Chil Infect 2001; 18 (2): 143-146
Sparling PF. Natural History of syphilis. In: Holmes KK, editor. Sexually transmitted diseases. 3ª ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 1999: 473-8.
Azulay MM, Azulay DR. Treponematoses. In: Azulay e Azulay. Dermatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004: 240-51.
Egglestone SI. Turner AJL. Serological diagnosis of syphilis. Commun Dis Public Health 2000; 3: 158-62.
Schmid GP. Serologic screening for syphilis: rationale, cost, and realpolitik Sexually Transmitted Diseases 1996; 23(1): 45-50.
Palmer HM, Higgins SP, Herring AJ, Kingston MA. Use of PCR in the diagnosis of early syphilis in the United Kingdom. Sexually Transmitted Infections 2003; 79: 479-83.
Little JW. Syphilis: an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100(1): 3-9.
Rotta O. Diagnóstico sorológico da sífilis. An Bras Dermatol. 2005; 80(3): 299-302.
Pope V. Use of treponemal tests to screen for syphilis. Infect Med 2004; 21(8): 399-404.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance, 2008, Atlanta, GA. US Department of Health and Human Services, November 2009.
Wroclawski ER. Uretrites. In: Belda Júnior W. Doenças sexualmente transmissíveis. São Paulo: Atheneu; 1999: 5-9
Lin, JS, Donegan, SP, Heeren, TC, et al. Transmission of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis 1998; 178:1707.
McNeeley SG Jr. Gonococcal infections in women. Obstet Gynecol Clin North Am 1989 Sep;16(3):467-78.
Sherrard J; Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996 Dec;72(6):422-6.
Goldenberg RL; Andrews WW; Yuan AC; MacKay HT; St Louis ME. Sexually transmitted diseases and adverse outcomes of pregnancy. Clin Perinatol 1997 Mar;24(1):23-41.
