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Precisamos ter medo da gripe? - pequena revisão sobre Influenza

     Gripe é uma doença febril aguda, provocada pelo vírus Influenza, com grande poder de transmissão e, consequentemente, de gerar epidemias e pandemias. Por ter alta capacidade de mutação, o vírus consegue driblar o sistema imune de quem obteve imunidade por doença prévia ou vacinação de anos anteriores.

     Desde a última pandemia em 2009, as pessoas passaram a se preocupar mais e, por vezes, exageradamente, sempre que novos casos são diagnosticados e noticiados. O objetivo deste texto é facilitar a compreensão do tema e evitar o pânico que as redes sociais tanto almejam conquistar.

 Gripe espanhola, em 1918

 

 

Sobre o vírus

 

     Influenza pertence à família Orthomyxoviridae e é classificado em quatro distintos tipos, representados pelas letras A. B, C e D. Os tipos A e B são os responsáveis por epidemias. Influenza A é o único com capacidade de gerar pandemias e pode provocar doença mais grave que os outros. O tipo C não causa epidemias e a doença é geralmente branda, sem potencial de gravidade. O tipo D só foi isolado em suínos e alguns outros animais, jamais sendo diagnosticado em seres humanos.

     Os vírus Influenza A possuem grande variabilidade genética. Por isso, são divididos em subtipos, de acordo com a composição de suas glicoproteínas de superfície, denominadas hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). Atualmente, conhecemos 18 subtipos de hemaglutinina e 11 subtipos de neuraminidase. A combinação das duas glicoproteínas dá o nome ao vírus. Por exemplo: o H1N1 é o Influenza A, hemaglutinina 1 e neuraminidase 1. O H3N2 é assim chamado por ter a hemaglutinina 3 e neuraminidase 2. Assim é para todos os outros subtipos de Influenza A.

     Historicamente, apenas H1, H2 e H3 são facilmente transmitidos entre humanos. Todavia, outros subtipos ocasionalmente podem acometer o homem, tais como o H5, H7 e H9. Suínos e aves são grandes reservatórios de Influenza A. Cavalos, focas e baleias também podem se infectar, mas não desempenham papel relevante no ciclo. 

 

Vírus Influenza A

 

     Não há evidências de que um subtipo provoque doença mais grave do que o outro, ou seja, H1N1 não é mais letal que H3N2 e vice-versa. Qualquer Influenza A tem potencial de gravidade, sobretudo nos grupos suscetíveis, que falaremos mais adiante. Todos os anos há óbitos por Influenza, independentemente do subtipo circulante. Em uma pandemia, o número de pessoas acometidas é muito grande. Consequentemente, há mais casos graves e óbitos.

    O Influenza B não possui a variabilidade de glicoproteínas que o tipo A tem. Portanto, não se subdivide conforme suas hemaglutininas e neuraminidases. Contudo, sabe-se que desde de 2001 há duas linhagens distintas circulando entre humanos, denominadas de Victoria e Yamagata. Nenhum animal é reservatório para o tipo B.

 

 

Epidemiologia

 

     A particularidade de acometer humanos, aves e suínos é que confere a capacidade do tipo A de gerar diferentes subtipos e, consequentemente, provocar pandemias. 

     Os vírus que acometem aves dificilmente são transmitidos aos humanos e vice-versa. Para que o Influenza provoque doença, necessita ligar-se a receptores específicos, presentes nas vias aéreas. Os receptores predominantes em aves são diferentes dos humanos. Seres humanos possuem poucos receptores de vírus aviários, além de se situarem nos alvéolos (porções terminais do aparelho respiratório). Sendo assim, tratadores de aves ou outras pessoas em contato intenso podem adoecer, mas não transmitem a outros seres humanos. Portanto, gripe aviária não representa um risco de pandemia, mas os poucos casos tendem a ser mais graves por ausência completa de imunidade nas pessoas.

     Já os suínos podem se infectar e transmitir  vírus humanos e aviários. O encontro de diferentes subtipos nos porcos pode gerar novas variações que acometam aves ou humanos. Se um novo vírus é formado a população não estará imunizada e uma pandemia poderá ocorrer. 

 

Ciclo do Influenza A 

     

     Assim aconteceu em 2009, quando o H1N1 foi reintroduzido na comunidade através de uma linhagem suína. Naquela época, apenas o H3N2 e o Influenza B circulavam entre humanos. Como ninguém possuía imunidade contra o novo vírus, grande parte da população adoeceu e se caracterizou a pandemia.

     Quando novos vírus surgem, diz-se que houve uma mutação antigênica maior, chamada de antigenic shift, capaz de criar novas hemaglutininas e neuraminidases, responsáveis por pandemias. Porém, mutações antigênicas menores, antigenic drift, fazem o vírus sofrer pequenas mudanças e provocar epidemias. Ou seja, o H1N1 de um ano, pode ser um pouco diferente do ano anterior. Todos os anos há pequenas variações nos subtipos circulantes. Por isso, anualmente novas vacinas são produzidas e aplicadas. 

     Os vírus que já circulam habitualmente na população, são chamados de sazonais. Os novos, denominamos de pandêmicos.

     Historicamente, as pandemias ocorrem em cada 20 a 40 anos. Já as epidemias, entre 2 a 4 anos. Veja abaixo, a relação das pandemias dos dois últimos séculos:

     

 

Transmissão

 

    A transmissão da gripe se dá por contato direto ou indireto.

  • contato direto:  é quando um indivíduo infectado fala, tosse ou espirra, eliminando o vírus através de gotículas por até 1 metro de distância. Ocorre mais facilmente em ambientes fechados, sobretudo no inverno, já que as pessoas tendem a se aglomerar mais. Em locais onde as estações do ano não são bem definidas, como o Nordeste brasileiro, as épocas chuvosas concentram o maior número de casos;

  • contato indireto: os vírus podem contaminar superfícies de objetos inanimados, como mesa, corrimão, maçaneta, etc. Ao tocarmos nessas coisas, contaminamos as mãos e podemos carrear o Influenza até os olhos, boca ou nariz, iniciando o processo de infecção. Daí a importância da higienização frequente das mãos, seja com água e sabão ou álcool gel.

     

 

Casos em 2018

 

     Atualmente no Brasil, há a circulação de H1N1, H3N2 e Influenza B (Yamagata), além de outros vírus que sempre estão presentes na comunidade. Clique aqui para visualizar o último Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde

   No Rio Grande do Norte, as redes sociais amplificaram e alarmaram, erroneamente, a situação epidemiológica. Ainda não há aumento expressivo do número de casos esperados para essa época do ano (abril de 2018). Na verdade, quando se considera os casos graves, esse é o ano com menor número de notificações desde 2015 no município de Natal. Veja o gráfico abaixo que representa o número de casos das 17 primeiras semanas de 2015 a 2018 (a Semana Epidemiológica 17 se encerra em 29/04/18).

 

*SRAG = síndrome respiratória aguda grave

Fonte: Informe Epidemiológico 01/2018 do Departamento de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Natal

 

 

Quadro clínico

 

     Gripe é uma doença que costuma provocar prostração intensa, gerando absenteísmo no trabalho e nas escolas. Inicia geralmente com febre alta e de início súbito, dor de cabeça (cefaleia) e dor no corpo (mialgia). Os sintomas surgem 1 a 2 dias após o contágio, raramente após esse período, ainda que possível. A febre dura, em média, 3 dias e dificilmente ultrapassa 1 semana. Calafrios, mal-estar geral, dor na garganta, dor nas articulações, tosse seca, olhos avermelhados, coriza, rouquidão, gânglios aumentados no pescoço, vômitos e diarreia também podem estar presentes. Em crianças, o quadro pode ser mais prolongado e os sintomas gastrointestinais tendem a ser mais evidentes. Importante notar que febre faz parte do quadro clínico habitual e não se constitui como sinal de gravidade.

     Comumente as pessoas se dizem gripadas, quando na verdade estão resfriadas. Resfriado e gripe são doenças distintas, provocadas por vírus diferentes, com quadros clínicos divergentes. Veja no quadro abaixo, algumas diferenças importantes entre as duas doenças:

 

 

     Para fins epidemiológicos, o Ministério da Saúde define como síndrome gripal qualquer indivíduo com febre de início súbito acompanhada de tosse ou dor na garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.

     Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera-se também como caso de síndrome gripal: febre de início súbito  e sintomas respiratórios (tosse, coriza ou obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.

     Ainda para critérios de notificação, define-se síndrome respiratória aguda grave (SRAG) o indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal (conforme definição anterior) e que apresente dispneia (dificuldade de respirar) ou os seguintes sinais de gravidade:

  • Saturação de SpO2 <95% em ar ambiente (diminuição da oxigenação no sangue);

  • Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória;

  • Piora nas condições clínicas de doença de base (por exemplo: diabetes, hipertensão arterial, hipotireoidismo, etc);

  • Hipotensão arterial (queda de pressão).

     Ou, qualquer pessoa com quadro de insuficiência respiratória aguda, durante período habitual de gripe.

 

Diagnóstico complementar

 

     O diagnóstico de gripe é eminentemente clínico, sendo desnecessário exames laboratoriais na imensa maioria dos casos. Para confirmação etiológica, ou seja, do tipo e/ou subtipo do vírus, o único exame recomendado é o isolamento viral por swab de nasofaringe. A identificação do vírus tem mais valor epidemiológico do que individual, já que o resultado leva alguns dias, período em que a pessoa já não está mais doente. Soma-se a isso o fato de ser dispendioso financeiramente e se justifica a não coleta em todos os casos. Torna-se obrigatório em casos de maior gravidade (pessoas internadas) e em surtos institucionais (como creches, por exemplo).

     Exames inespecíficos podem ser feitos em alguns indivíduos, conforme avaliação médica, tais como hemograma, ureia, creatinina, gasometria arterial, radiografia de tórax, eletrólitos, CPK, TGO e TGP.

 

Complicações

 

     Algumas complicações estão bem descritas em Influenza. As principais são:

  • Pneumonia bacteriana;

  • Pneumonia primária pelo próprio vírus;

  • Sinusite;

  • Otite;

  • Desidratação;

  • Piora das doenças preexistentes, tais como asma, insuficiência cardíaca, diabetes e outras mais.

 

  Além disso, alguns sinais, sintomas ou alterações laboratoriais demonstram o agravamento da doença. São eles:

  • Aparecimento de dispneia ou taquipneia (dificuldade de respirar ou aumento da frequência respiratória);

  • Hipoxemia (diminuição da oxigenação sanguínea) com SpO2 < 95%;

  • Alteração do sensório (confusão mental, sonolência, letargia);

  • Hipotensão arterial (pressão sistólica abaixo de 90 mmHg e/ou diastólica abaixo de 60 mmHg);

  • Diurese abaixo de 400 ml em 24 horas;

  • Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças;

  • Desidratação;

  • Exacerbação de doença preexistente (doença pulmonar obstrutiva crônica – Dpoc, cardiopatia ou outras doenças com repercussão sistêmica);

  • Miosite comprovada por creatinofosfoquinase – CPK (≥ 2 a 3 vezes);

  • Elevação da creatinina sérica acima de 2,0 mg/dL.

 

Tratamento

 

       O tratamento de gripe pode ser sintomático para maioria dos casos, com analgésicos, descongestionantes nasais e antieméticos (para náuseas/vômitos).  Nos casos de complicações bacterianas, antimicrobianos podem ser utilizados. 

    Não obstante, há medicamentos antivirais que podem impedir o agravamento da doença e encurtá-la. Qualquer pessoa não alérgica aos seus componentes pode utilizá-los, mas nem sempre é necessário, já que Influenza é auto-limitada na grande maioria dos casos. Todavia, aqueles com maior potencial de agravamento devem receber tratamento específico o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 48h do início da doença. As seguintes condições aumentam o risco de a doença se agravar:

  • Idosos;

  • Crianças menores de 5 anos;

  • Getantes e puérperas;

  • DPOC, asma e outras doenças pulmonares;

  • Cardiopatias (doenças do coração)

  • Indígenas aldeados;

  • Doença renal crônica;

  • Doenças neurológicas;

  • Síndrome de Down;

  • Obesidade, com IMC ≥ 40;

  • Hemoglobinopatias (como anemia falciforme);

  • Diabetes descompensada;

  • Imunossupressão.

    Não significa que todas pessoas suprarreferidas terão doença grave. Mas, por ter maior potencial que o restante da população, merecerão atenção maior, com início precoce de tratamento.

     No Brasil há apenas o oseltamivir e o zanamivir, sendo este último reservado para casos específicos. Em outros países, há um terceiro, o peramivir, único medicamento anti-Influenza injetável.

     Abaixo, as doses do oseltamivir e zanamivir:

Fonte: Ministério da Saúde. Protocolo de tratamento de Influenza 2017

 

     Atualmente, a apresentação em suspensão oral está em falta no país, restando apenas as cápsulas de 75 e 45 mg.

     O zanamivir está indicado apenas em casos de intolerância gastrointestinal importante ou resistência viral ao oseltamivir. É usado por via inalatória e não pode ser prescrito para crianças menores de 5 anos, asmáticos (risco de broncoespasmo grave) e pacientes em ventilação mecânica  (pode obstruir os circuitos do ventilador).

 

Prevenção

 

    A melhor maneira de prevenir Influenza é através da vacinação. Por ser de suma importância, falaremos especificamente da vacina no próximo texto (clique aqui).

     Outras maneiras de diminuir o risco de transmissão:

  • Higienização frequente das mãos, com água e sabão ou álcool gel;

  • Utilizar lenços descartáveis para higiene nasal;

  • Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir, preferencialmente com a parte interna do cotovelo (vide imagem abaixo);

  • Evitar tocar mucosas dos olhos, nariz e boca;

  • Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;

  • Manter os ambientes bem ventilados;

  • Afastamento temporário (trabalho, escola etc.) até 24 horas após cessar a febre;

  • Evitar aglomerações e ambientes fechados;

  • Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada, repouso e ingestão de líquidos.

 

      Ressalta-se que o afastamento de alunos, professores e funcionários doentes das escolas é salutar. Porém, não se recomenda o fechamento da instituição e ou suspensão das aulas.

  Em algumas situações, a quimioprofilaxia (uso de medicamentos para evitar o adoecimento) está indicada, até 48h após a exposição ao vírus. São elas:

  • Pessoas com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza;

  • Crianças com menos de 9 anos de idade, que só receberam uma única dose em toda a vida da vacina, com fatores de risco para gravidade;

  • Pessoas com graves deficiências imunológicas;

  • Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI (equipamentos de proteção individual);

  • Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza sem o uso adequado de EPI;

  • Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição deverão receber.

     Faz-se mister ressaltar que Influenza é habitualmente transmitida por gotículas. Destarte, o EPI respiratório a se utilizar é a máscara cirúrgica ou de procedimento comum. A PFF-2 ou N95 é necessária apenas em procedimentos que geram aerossóis, tais como intubação orotraqueal, aspiração de secreções e coleta de swab.

     Abaixo, as doses para quimioprofilaxia:

     Em suma, apesar da gripe ser uma doença com potencial de gravidade, não há motivo de pânico para população potiguar, já que não há nada diferente do que ocorre todos os anos.

     Não deixe de consultar seu médico em qualquer caso de dúvida e leia o próximo texto onde falaremos sobre a vacina.

 

REFERÊNCIAS

 

1- Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza  2017. Brasília : 2017. 

 

2- Natal, Secretaria de Saúde Municipal. Setor de Vigilância Epidemiológica. Informe Epidemiológico 01/18.

 

3- Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza  2017. Brasília : 2017.

 

4- Flynn O, Gallagher C, Mooney J, et al. Influenza D Virus in Cattle, Ireland. Emerging Infectious Diseases. 2018;24(2):389-391.

 

5- Centers for Disease control and Prevention. Seasonal Influenza A(H3N2) Activity and Antiviral Treatment of Patients with Influenza, 2017. Disponível em: https://emergency.cdc.gov/han/han00409.asp (acessado em 29;04/18).

 

6- Barr, Ian G, Cheng, Allen C. Difficulties of predicting the timing, size and severity of influenza seasons. Respirology. 2018;1–2.

 

7- Gordon, Aubree & Reingold, Arthur. The Burden of Influenza: a Complex Problem. Curr Epidemiol Rep (2018) 5: 1.

 

8- Paules, Catharine and Subbarao, Kanto. Influenza. Lancet 2017; 390:697-708.

 

9- Mosnier A, Caini S, Daviaud I, Nauleau E, Bui TT, Debost E, et al. Clinical Characteristics Are Similar across Type A and B Influenza Virus Infections. PLoS ONE.10(9):e0136186.